“เราต้องสังเกตตัวเอง  มีคนไข้บางคนติดเชื้อมา  อย่างเรื่องผ้าเช็ดมือ  ถ้าเราใช้ทุกวันโดยที่ไม่เปลี่ยน  ถึงแม้จะล้างมือสะอาดแล้วแต่พอมาเช็ดมือกับผ้าที่มีเชื้อโรค ก็เหมือนกับไม่ได้ล้างมือ  แล้วพอเรามาปล่อยน้ำยาล้างไต เป็นไงคะ....ก็ติดเชื้อ” เสียงบรรยายนี้ ไม่ใช่วิชาสุขศึกษาในวิชาเรียน  แต่เป็นการทำความเข้าใจการล้างไตผ่านช่องท้องของผู้ป่วยโรคไตร่วมกับญาติ เพื่อผู้ป่วยและญาติจะดูแลกันอย่างถูกต้อง ของ พ.ญ.ปิยะธิดา จึงสมาน แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคไตและการบำบัดทดแทนไต ศูนย์ล้างไตทางช่องท้องโรงพยาบาลบ้านแพ้ว (องค์การมหาชน) สาขาพร้อมมิตร และสาขาธนบุรี “อ้าว ป้าแมว ถ้าเกิดเหตุการณ์แบบนี้ต้องทำอย่างไรคะ” คุณหมอส่งเสียงเจื้อยแจ้วพูดคุยกับผู้ป่วยรุ่นแม่  รุ่นยายอย่างเป็นกันเอง เรียกชื่อได้ถูกต้องทั้งที่เพิ่งแนะนำตัวกันไปก่อนเริ่มการบรรยายทำความเข้าใจ การล้างไตผ่านช่องท้องของผู้ป่วยที่ถูกส่งตัวมารักษาที่นี่ ก่อนตัดสินใจรักษาด้วยวิธีการนี้   คุณหมอบอกว่าถ้าได้มาหาผู้ป่วย จะคิดถึงและเป็นห่วง  เหนื่อยบ้างแต่สนุกกับการทำงานมากกว่า ได้มาเจอผู้ป่วยว่า “อ้อ ยังอยู่” นโยบาย “PD first policy” สำหรับผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายภายใต้สิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ตั้งแต่ต้นปี พ.ศ. 2551 ทางโรงพยาบาลบ้านแพ้ว (องค์การมหาชน) จึงได้มีการก่อตั้งศูนย์ล้างไตทางช่องท้อง โรงพยาบาลบ้านแพ้ว สาขาพร้อมมิตร  ตั้งแต่วันนั้นศูนย์ล้างไตทางช่องท้องโรงพยาบาลบ้านแพ้วมีผู้ป่วย  1,297 ราย ผู้ป่วยที่ยังรักษาตัวอยู่กับโรงพยาบาล 750 ราย  ซึ่งถือว่าใหญ่ที่สุดในประเทศไทย และอยู่ในระดับสองของโลก และกว่า 30 โรงพยาบาลที่ส่งตัวผู้ป่วยโรคไตระยะสุดท้ายมาที่นี่ ผู้ป่วยที่นี่เยอะ คำถามง่ายๆ เมื่อเดินเข้ามาแล้วเห็นผู้ป่วยจำนวนมาก ทำไมถึงมีจำนวนผู้ป่วยโรคไตรักษาที่นี่เยอะ คุณหมอจึงแจกแจงว่า ส่วนหนึ่งโรงพยาบาลที่ทำการล้างไตทางช่องท้องอาจจะไม่สะดวกที่จะรักษาให้กับคนไข้บัตรทอง “ความจริงก็ทำกันเป็นหมดละ ทั้งโรงเรียนแพทย์ โรงพยาบาลรัฐขนาดใหญ่ แต่อาจจะเป็นเพราะคนไข้บัตรทองเยอะ การที่ต้องเพิ่มจำนวนพยาบาล จำนวนสาขาวิชาชีพอื่นๆ มารองรับ ทำให้อาจมีปัญหาเรื่องกำลังคน และขาดงบประมาณ การที่ศูนย์ฯของเราสามารถรับได้ส่วนหนึ่งก็น่าจะมาจากการออกนอกระบบ ทำให้ระบบการบริหารจัดการ ไม่ต้องอยู่ในกฎระเบียบมากนัก เพราะเราเลี้ยงตัวเอง แต่ก็ยังเป็นโรงพยาบาลที่ยังสังกัดอยู่ภายใต้กระทรวงสาธารณะสุขอยู่นะคะ การบริหารก็ยังอยู่ภายใต้กระทรวง แต่งบประมาณที่ใช้เป็นส่วนที่ทางเราหาได้เองทั้งหมด ส่วนหนึ่งก็คือความเป็นองค์การมหาชน ไม่ได้เป็นองค์กรที่แสวงหากำไร    การที่ทำงานบริการอะไรที่สามารถเลี้ยงตัวเองได้ในองค์กร และให้งานบริการได้ก็สามารถรัน(run) งานได้  ผลกำไรจึงไม่สำคัญเท่าไร งบประมาณก็ไม่ต้องไปขอ  บุคลากรก็ไม่ต้องถูกบีบ จึงทำให้เรารับคนไข้ได้เยอะ” ล้างไตผ่านช่องท้อง ต้องใช้เวลาทำความเข้าใจ การล้างไตทางช่องท้องเป็นการบำบัดทดแทนไตที่มีการให้บริการอยู่แล้วในประเทศ ไทยก่อนหน้าที่จะมีการเริ่มต้นนโยบาย “PD first policy” แต่ด้วยเหตุปัจจัยหลายประการทำให้จำนวนผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายที่ ได้รับการรักษาด้วยวิธีดังกล่าวน้อยกว่าการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมค่อนข้างมาก แต่เมื่อภาครัฐได้พิจารณากำหนดนโยบาย “PD first policy” โดยตั้งอยู่บนพื้นฐานของข้อมูลทางวิชาการว่าการรักษาทั้ง 2 วิธี มีอัตราการรอดชีวิตไม่แตกต่างกัน แต่การล้างไตทางช่องท้องมีความเป็นไปได้ในการที่จะดำเนินการให้เกิดการ บริการได้ทั่วประเทศ โดยมีการเข้าถึงบริการของประชาชนอย่างทั่วถึง และผลกระทบต่อบุคลากรทางการแพทย์ในภาครัฐน้อยกว่า  แต่การสร้างความเข้าใจกับประชาชนต้องเข้าถึงใจจริงๆ “ช่วงแรกๆ คนล้างไตทางช่องท้องน้อย  แต่ช่วงหลังก็มีผู้ป่วยที่เข้าใจและเลือกที่จะทำ อย่างผู้ป่วยที่เข้ามาที่นี่ครั้งแรก เราก็จะทำความเข้าใจเรื่องการล้างไตทางหน้าท้อง พูดถึงนโยบาย  ความแตกต่างของการฟอกเลือดทั้งสองอย่าง แล้วให้เขาตัดสินใจเลือกว่าจะรักษาแบบไหน  การดูแลรักษาสุขภาพควรจะทำอย่างไร  คือผู้ป่วยกับญาติ จะต้องได้รับการอบรมให้ความรู้ด้วยกัน  เพื่อการดูแลที่ถูกสุขอนามัย และลดการติดเชื้อ  60 เปอร์เซ็นต์ของผู้มาฟังคำแนะนำจะทำ บางคนตัดสินใจนาน เราก็ตามมาฟังต่อ แต่บางคนก็ตายไปก่อนที่จะทำ”   ผู้ป่วยบางคนไม่มีเงินค่าเดินทางมาเรียนล้างช่องท้อง มาหาหมอ ทางโรงพยาบาลเราก็มีเบี้ยเลี้ยงให้ผู้ป่วยด้วยนะ  ให้เขามาหาเรา  ถ้าเขาแข็งแรงดี สุขภาพดี เขาก็จะมีชีวิตอยู่ ใช้ชีวิตอยู่และทำอย่างอื่นๆได้ ทำมาหากินได้ เอาใจใส่เหมือนญาติมิตร การเอาใจใส่ในความหมายก็คือคุณหมอและทีมงานจำชื่อของผู้ป่วยได้ทุกคนและเอาใจใส่เสมอ “ส่วนใหญ่จะจำได้ เพราะมีความตั้งใจที่จะจำ เพราะงานที่เราทำมันเป็นโรคเรื้อรัง  แล้วการรักษาก็ไม่เหมือนฟอกด้วยเครื่องฟอกไตเทียม ที่ผู้ป่วยมาฟอกที่โรงพยาบาล ถ้าอยากได้งานที่มีคุณภาพเราก็สั่งพยาบาลได้  ไม่ต้องไปสั่งผู้ป่วย  แต่งานล้างไตทางช่องท้อง ถ้าอยากได้งานคุณภาพ เราต้องบอกให้ผู้ป่วยทำ ซึ่งสั่งไม่ได้ เขาจะทำก็ต่อเมื่อเขาคิดว่ามันดีและได้ประโยชน์กับเขา  เราจึงบอกทีมเราเสมอว่า “เราต้องรู้จักผู้ป่วย”  ต้องรู้ว่าเขาจะอยู่เพื่ออะไร  บางคนอยู่เพื่อลูก  บางคนอยู่เพื่อตัวเอง  เราต้องเรียนรู้ผู้ป่วยแต่ละคน ว่าคนนี้ต้องพูดคุยแบบไหน  จะแนะนำอย่างไร  เราต้องเห็นเขา  เราจะสั่งเขาไม่ได้เพราะเขาไม่ใช่ลูกจ้างเรานี่นา จริงไหม” กิจกรรมก็จะเริ่มต้นด้วยการให้คำแนะนำก่อน พอผู้ป่วยเข้ามาฟังเราก็จะให้คำแนะนำเรื่องการล้างไต การดูแลรักษาตัวเอง แล้วก็ต่อด้วย การวางแผนการรักษา ก็จะทำเป็นรายคนไป ทุกคนจะต้องได้รับการวางสายเพื่อล้างไตผ่านช่องท้อง จะต้องผ่าตัดใส่สายยางเพื่อล้างไตหลังจากนั้นอีก 7 วัน  ก็ต้องวางแผนร่วมกับผู้ป่วย บางคนเปลี่ยนจากฟอกด้วยเครื่องมาล้างไตผ่านช่องท้อง ก็ไม่น่าห่วงเพราะเขามีคิวฟอกเลือดอยู่ก็จะไม่ด่วน  อีกกลุ่มก็จะเป็นกลุ่มที่มีของเสียในร่างกายเยอะ เราก็จะดำเนินการกับกลุ่มนี้ก่อนบางคนก็แนะนำให้ฟอกเลือดก่อนที่จะล้างไตทางช่องท้อง หลังจากแผลผ่าตัดแห้งก็เริ่มเรียนการเปลี่ยนน้ำยาล้างไตทางช่องท้อง ผู้ป่วยก็จะเรียนการล้างไต ก็จะใช้ตัวเองนี่ละเรียน  จะสอนปล่อยน้ำยาเข้าช่องท้องทิ้งไว้ 2 ชม.แล้วปล่อยออก แล้วก็ใส่เข้าไปใหม่ จะได้คล่อง  แต่ความจริงต้องมีญาติมาเรียนด้วยนะ บางครอบครัวมาทั้งตระกูลเลยก็มีก็ถือเป็นเรื่องดี  ไม่คิดเงินเพิ่มคะ บางประเทศคิดเพิ่มนะเพราะมันเหนื่อย บางคนอยู่คนเดียว ก็ต้องดูแลตัวเอง สังคมเมืองนี่นะ ไม่ดูแลตัวเองแล้วใครจะมาดูแล ตอนเรียนเราก็จะเข้มหน่อยต้องให้ผู้ป่วยล้างไตเองให้เป็นใน 7 วัน  และห้ามไม่ให้ผู้ป่วยสอนกันเองการล้างไตทางช่องท้องมันต้องใช้เวลา แล้วต้องล้างเต็ม 24 ชั่วโมง ถึงจะถือว่าของเสียถูกขับออกมา เพราะเป็นกระบวนการที่ช้าแต่ต่อเนื่อง และด้วยความช้านี่ละทำให้ไม่ส่งผลกระทบต่อหัวใจและไตเก่า  ผู้ป่วยจึงต้องเรียนให้เป็นให้เร็ว  แล้วก็ทำการสอบ  แล้วจึงพาไปส่งบ้านแล้วก็นัดตรวจทุกๆ เดือน ผู้ป่วยบางคนไม่มีเงินค่าเดินทางมาเรียนล้างช่องท้อง มาหาหมอ ทางโรงพยาบาลเราก็มีเบี้ยเลี้ยงให้ผู้ป่วยด้วยนะ  ให้เขามาหาเรา  ถ้าเขาแข็งแรงดี สุขภาพดี เขาก็จะมีชีวิตอยู่ ใช้ชีวิตอยู่และทำอย่างอื่นๆได้ ทำมาหากินได้ เราก็มีกิจกรรมเยี่ยมบ้าน เป็นทีมนักวิชาการสาธารณสุข 750 คน ทยอยออกเยี่ยมบ้านทุกๆ 3 เดือน เพื่อไปดูการเปลี่ยนน้ำยาที่บ้าน  สภาพแวดล้อมที่บ้าน สังคม  ฐานะทางครอบครัว  เพื่อช่วยประสานงานให้ความช่วยเหลือกับองค์กรอื่นๆด้วย  เยี่ยมบ้านทีเราก็แบ่งออกเป็นสาย แบ่งๆ กันไป เพื่อให้ทันสถานการณ์เราก็มีโทรศัพท์สายด่วน บริการให้คำปรึกษา 24 ชั่วโมง ให้คำปรึกษาเวลาฉุกเฉิน  เพราะเราเชื่อว่า “ผู้ป่วยทำได้ ถ้าหากเขาเข้าใจ เรามีหน้าที่ทำให้เขาเข้าใจว่าต้องเข้าใจเรื่องอะไร” ผู้ป่วยต้องรู้เพราะเขาเปลี่ยนน้ำยาเองที่บ้าน เราจึงเชื่อว่าทุกคนทำได้ถ้าหากเข้าใจ  ไม่เกี่ยงว่ารวยแล้วถึงจะเข้าใจ คนจนก็เข้าใจได้  บางคนจบ ป.4 ก็เปลี่ยนน้ำยาได้ไม่เห็นติดเชื้อเลย เป็นหน้าที่ของผู้สอนมากกว่าที่จะทำอย่างไรให้ผู้ป่วยเข้าใจ  เราต้องเอาใจใส่เขาไม่ใช่ไปสั่งเขาว่าต้องทำอย่างนั้น อย่างนี้  ไม่มีใครทำแน่นอน เรามีอาสาสมัครด้วยนะ เป็นผู้ป่วยโรคไตนี่ละมาช่วยเราที่โรงพยาบาล  ช่วยทำกิจกรรมนักกำหนดอาหาร ดูแลผู้ป่วยในเรื่องอาหาร และเฉพาะกลุ่มบางคนต้องเสริมโปรตีน ต้องกินอะไรบ้าง เพื่อดูแลด้านโภชนาการของผู้ป่วย อีกกิจกรรมของอาสาสมัครก็คือ กิจกรรมรักตัวกลัวบวม ทำกิจกรรมเฉพาะคนที่ตัวบวม ให้เรียนรู้กันในกลุ่ม เพื่อลดอาการบวม ภาวะน้ำเกินของผู้ป่วย พอเห็นเพื่อนลดได้ก็จะมีกำลังใจในการดูแลตัวเอง  กำลังใจสำคัญมาก ถ้ามีกำลังใจก็จะลุยชีวิตต่อได้ เราพาผู้ป่วยไปเที่ยวด้วยนะ ปีละ 2 ครั้ง ก็ใช้งบโรงพยาบาลนี่ล่ะ ส่วนหนึ่งเป็นการสร้างกำลังใจ เพราะผู้ป่วยที่อยู่กับโรคเรื้อรังมาเป็นเวลานานแล้วมันจะรู้สึกแย่ ท้อแท้ การที่เขาได้ออกมาเรียนรู้มาเห็นคนอื่นๆ ที่เป็นคล้ายๆ กัน  ได้ไปเที่ยวด้วยกัน ก็จะเติมกำลังใจกันให้ลุกขึ้นมาต่อสู้ต่อไปได้  มันเป็นการสื่อสารโดยไม่ต้องใช้ภาษา   ความเท่าเทียม 3 กองทุนเรื่องการฟอกไต มันพูดยาก ความเท่าเทียมกันไม่ได้หมายความว่าทั้ง 5 นิ้วต้องเท่ากัน  มันมีเงื่อนไขทางสังคม ทางเศรษฐกิจ  บางอย่างต้องใช้เวลา บางอย่างในกระดาษเขียนว่าเท่ากัน  แต่พอปฏิบัติจริงกลับไม่เท่ากัน สมมติอยากได้การฟอกเลือดฟรีทั้งประเทศ  แต่เอาเข้าจริงคนที่ฟอกเลือดไกลๆ คุณรู้ไหมว่าไตเทียมที่คุณฟอกเลือดอยู่อาจจะไม่มีคุณภาพ  เพราะตรวจไม่ทัน เพราะเครื่องไตเทียมอยู่กับโรงพยาบาลเอกชนเยอะ  ซึ่งไม่ได้ทำเพื่อการกุศลค่ะ  ทำเพื่อเลี้ยงตัวเองให้ได้ผลกำไร ไตเทียมต้องการพยาบาลเฉพาะทางปัจจุบันมีแค่ 1,200 คน ที่กำหนดชัดเจนว่าจำนวนกี่คนต่อเครื่อง  ถ้ามีคนไข้เท่านี้คนจะต้องมีพยาบาลกี่คน ถ้าอยากได้ในกระดาษเท่ากัน เขาก็จะจัดให้เท่ากัน แต่สิ่งที่ได้อาจจะไม่ได้คุณภาพ เพราะฉะนั้นส่วนตัวคิดว่ามันต้องขึ้นอยู่กับจังหวะและเวลา ที่อยากให้ในกระดาษมันเขียนเท่ากัน แต่หารู้ว่าบางทีสิ่งที่มันเกิดมันไม่เท่ากันจริง  ถ้าไปยืนดูไตเทียมที่แยกอนุสาวรีย์ชัย  กับไปยืนดูไตเทียมที่จังหวัดขอนแก่น  มันไม่เท่ากันแบบอันตรายได้ คำว่าเท่ากันมันลึกซึ้งเกินกว่าจะมาเขียนบนกระดาษและบอกเพียงว่าต้องเท่ากัน  คงจะกินเวลาไม่นานนี้หรอกสิทธิน่าจะเท่ากัน  แต่บางทีก็อาจจะห่างกันขึ้นนะ ผู้ป่วยที่เป็นหลังวันที่ปี 51 ต้องล้างไตทางช่องท้องก่อนถึงจะสามารถฟอกเลือดโดยไม่ต้องร่วมจ่าย  แต่ก็นั่นล่ะอีกส่วนผู้บริการเองก็เกรงว่าจะให้บริการไม่ทัน ทั้งเครื่องมือ ทั้งบุคลากร  ก็ต้องใช้ระยะเวลา