ฉบับที่ 233 ถอดบทเรียนการรักษาโควิด-19 ในไทย

        นับตั้งแต่มีการระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (โควิด-19) เมื่อปลายปี 2019 ลากยาวมาจนถึงปัจจุบัน ซึ่งจากข้อมูลของกรมควบคุมโรค รายงานพบผู้ติดเชื้อแล้วใน 211 ประเทศ โดยยอดป่วยสะสมอยู่ที่ 6,031,023 ราย เสียชีวิต 366,812 ราย (ข้อมูลเมื่อวันที่ 30 พ.ค.2563) แต่ก็ยังไม่มีที่ว่าการระบาดจะยุติในเร็ววัน นักวิชาการทางการแพทย์คาดการณ์ว่าทั่วโลกยังต้องเผชิญกับการระบาดของโควิด-19 ไปจนกว่าจะมีวัคซีนป้องกันโรค         ขณะนี้มีนักวิจัยในหลายประเทศกำลังเร่งมือพัฒนาทั้งวัคซีนป้องกันโรคและยารักษาออกมาใช้ หลายประเทศมีความคืบหน้าไปมาก แต่ก็ยังไม่มียาจำเพาะต่อการรักษาโควิด-19 โดยตรง ตอนนี้การรักษาโควิดจึงเป็นเรื่องของการศึกษาและปรับใช้สูตรยาสำหรับการรักษาโรคอื่นๆ มาใช้ในการรักษาโรคโควิด-19         สำหรับประเทศไทย (สัมภาษณ์เมื่อเดือน พฤษภาคม 2563) นพ.สมศักดิ์ อรรฆศิลป์ อธิบดีกรมการแพทย์ ได้สรุปแนวทางการรักษาผู้ป่วยโควิด-19 ในประเทศไทยว่า ที่ผ่านมามีรายงานข่าวเป็นระยะว่าประเทศต่างๆ มีการใช้ยาบางประเภทแล้วได้ผลบ้าง ไม่ได้ผลบ้าง ซึ่งประเทศไทย โดยกรมการแพทย์ร่วมกับเครือข่ายโดยเฉพาะโรงเรียนแพทย์ อยู่ระหว่างการสรุปผลการรักษา ซึ่งจะมีการวิเคราะห์ ถอดบทเรียน และปรับแนวทางคำแนะนำที่เป็นมาตรฐานสำหรับประเทศไทยเป็นระยะ ขณะนี้อยู่ระหว่างการพิจารณากันอีกครั้ง โดยจะบวกกับข้อมูลในต่างประเทศ ซึ่งคาดว่าน่าจะได้ข้อสรุปเร็วๆ นี้         อย่างไรก็ตาม ณ ตอนนี้ ถ้าดูจากข้อมูลส่วนใหญ่ที่มาจากการรักษาผู้ป่วยโควิด-19 จำนวนหนึ่ง เบื้องต้นเฉพาะข้อมูลที่มีการสรุปตรงกันคือการรักษาจะไม่ใช่การใช้ยาตัวเดียว แต่ต้องเป็นสูตรผสมหรือยาสูตรคอคเทล ซึ่งมีการวิเคราะห์ว่าสูตรคอคเทลจะต้องเป็น สูตร 1. ยาต้านเอชไอวี 2 ตัวคือ “โลพินาเวียร์ (lopinavir)” กับ “ริโทนาเวียร์ (ritronavir)  บวกกับยาตัวที่ 3 คือยาต้านไวรัส “ฟาวิพิราเวียร์ (favipiravir)” หรือสูตร 2.ยาต้านเอชไอวี 2 ตัวคือ “โลพินาเวียร์” กับ “ริโทนาเวียร์ บวกกับยาตัวที่ 3 คือยาต้านไวรัส “โอเซลทรามิเวียร์ (Oseltamivir)”        หากจำได้จะมีเคสผู้ป่วยชาวจีนที่เข้ารับการรักษาที่รพ.ราชวิถี ซึ่งเคยมีคนบอกว่าใช้ยานี้แล้วไม่ได้ผล แต่ปรากฏว่าถ้าให้ยาต้านไวรัสเอชไอวี 2 ตัว บวกกับยาฟาวิพิราเวียร์ หรือบวกกับยาโอเซลทรามิเวียร์ ตัวใดตัวหนึ่งได้ผล ทำให้ผู้ป่วยนอนรพ.สั้นลง เฉลี่ยผู้ป่วยจะนอนรพ.ประมาณ 8-9 วัน ถ้าเทียบกับการให้ยาต้านเอชไอวี บวกกับยา “คลอโรควินฟอสเฟต (chloroquine phosphate)  หรือ ยารักษาโรคมาลาเรีย ไฮดร็อกซี่คลอโรควิน (Hydroxychloroquine) ผู้ป่วยจะนอนรพ.เฉลี่ย 13 วัน ซึ่งขณะนี้มีรายงานว่าองค์การอนามัยโลกได้ให้ยกเลิกการใช้ไปแล้ว        อย่างไรก็ตาม การให้ยาคอกเทลสูตรยาต้านไวรัสเอชวี 2 ตัวบวกตัวที่ 3 เป็นโอเซลทรามิเวียร์ นั้นได้ให้เฉพาะผู้ป่วยชาวจีนที่รพ.ราชวิถีเท่านั้น ยังไม่ได้เป็นมาตรฐาน ตอนนี้จึงมีเพียงสูตรที่ให้ยาฟาวิพิราเวียร์เป็นตัวที่ 3 เท่านั้น ที่ผ่านมาเราจะให้ฟาวิพิราเวียร์เฉพาะในผู้ป่วยอาการหนัก แต่ก็มีการปรับมาเป็นการให้ในผู้ป่วยที่เริ่มมีภาวะปอดอักเสบทุกราย และกำลังพิจารณาอยู่ว่าจำเป็นต้องให้ในผู้ป่วยโควิดที่เริ่มมีอาการเลยหรือไม่          นพ.สมศักดิ์ บอกด้วยว่าที่ผ่านมามีการใช้ยาอีกหลายตัว เช่น อะซิโธรมัยซิน (Azithromycin) ซึ่งคิดว่าไม่น่าจะช่วยอะไร ส่วน ยาต้าน “ไซโตไคน์ สตอร์ม (cytokine storm)” ก็ยังมีการใช้เพียงบางรายเท่านั้น อีกวิธีหนึ่งคือการใช้พลาสมาของผู้ป่วยที่รักษาหายแล้ว แต่เพิ่งมาเริ่มเก็บพลาสมาในระยะหลังที่ผู้ป่วยโควิด-19 ในไทยน้อยลงแล้ว ทำให้มีการนำไปใช้จริงในผู้ป่วยไม่กี่รายเท่านั้น จึงยังบอกอะไรไม่ได้         อธิบดีกรมการแพทย์ กล่าวอีกว่า ขณะนี้ประเทศไทยได้เข้าร่วมกับองค์การอนามัยโลกในโครงการทดลอง โซลิดาริที ไทรอัล (Solidarity Trial) ร่วมกับอีกประมาณ 30 ประเทศ ในการทดลองยาแต่ละสูตร ประมาณ 4-5 สูตร อาทิ  ยาเรมเดซิเวียร์" (Remdesivir) ซึ่งได้มีการทดลองใช้ในประเทศอื่นบ้าง หรือยาไซโตไคน์สตอม หน่วยงานหลักๆ ที่เข้าร่วมน่าจะมีทั้งโรงเรียนแพทย์ รพ.ราชวิถี รพ.ทรวงอก และน่าจะมีรพ.บำราศนราดูรด้วย อย่างไรก็ตาม ขึ้นอยู่กับจำนวนผู้ป่วยและต้องอยู่ที่ความสมัครใจของผู้ป่วยด้วย         อีกด้านหนึ่ง คือสถาบันบำราศนราดูร ซึ่งเป็น รพ.เฉพาะทางด้านโรคติดเชื้อฯ ที่รับส่งต่อผู้ป่วยโควิดอาการหนักจากทุกจังหวัด โดย นพ.วีรวัฒน์ มโนสุทธิ รองผอ.สถาบันบำราศราดูร ฝ่ายควบคุมโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล ได้ถอดบทเรียนการรักษาผู้ป่วยโควิด -19 ก่อนการระบาดระลอกแรกจะคลี่คลายว่า ที่สถาบันมีผู้ป่วยทุกประเภทกว่า 200 ราย อายุต่ำสุดคือทารกวัย 47 วัน และสูงสุดอายุ 83 ปี ช่วงอายุที่พบมากสุดคือ 21-30 ปี เป็นชาย 60% หญิง 40% ในจำนวนนี้เป็นคนไทย 90% อีก 10% เป็นชาวต่างชาติ มากที่สุดคือชาวจีนประมาณ 8% อีก 2% คือชาติอื่นๆ โดยเฉลี่ยผู้ป่วยนอนรพ. 2 สัปดาห์         สำหรับกลุ่มอาการของโรคมี 4 ลักษณะตามคำนิยามขององค์การอนามัยโลก คือ         อาการน้อยสุดหรือไข้หวัดพบ 60% รองลงมาคือปอดอักเสบเล็กน้อย 21%  ปอดอักเสบรุนแรง 13% และปอดอักเสบและระบบหายใจล้มเหลว ADRS 6%         เมื่อเปรียบเทียบตัวเลขผู้ป่วยหนักทั่วประเทศไทยและทั่วโลก จะอยู่ที่ 3% แต่สถาบันบำราศฯ รับส่งต่อผู้ป่วยมาจากรพ.ทั่วประเทศจึงทำให้มีจำนวนผู้ป่วยหนักสูงถึง 6% หรือคิดเป็น 2 เท่าของค่าเฉลี่ยผู้ป่วยหนักทั่วโลก         ทั้งนี้ถ้าผู้ป่วยอาการไม่รุนแรง เมื่อเข้ารับการรักษาจากบวกจะกลายเป็นลบใช้เวลาเฉลี่ย10 วัน ส่วนกลุ่มอื่นๆ ประมาณ 12 วัน ดังนั้นเฉลี่ย 10-12 วัน สำหรับผู้ป่วยที่ต้องใช้ออกซิเจนช่วยหายใจมีอยู่ 10% โดยบางคนต้องให้ออกซิเจนความเร็วสูง และบางส่วนต้องใส่เครื่องช่วยหายใจเพราะหายใจเองไม่ได้          ส่วนยารักษานั้น ไม่จำเป็นว่าทุกคนต้องได้รับยาเหมือนกัน คนที่มีแค่อาการไข้หวัดก็ไม่จำเป็นต้องได้รับยา แค่สังเกตอาการก็เพียงพอ โดยกลุ่มนี้คิดเป็น 1 ใน 3 ของผู้ป่วยทั้งหมด         เนื่องจากสถาบันบำราศฯ เป็นสถานพยาบาลที่รับผู้ป่วยรายแรกๆ ของประเทศ ในขณะที่ข้อมูลการรักษามีน้อยมาก แนวทางการรักษาก็ยังไม่มี จึงต้องมีการศึกษางานวิจัยของต่างประเทศและ ใช้ความรู้ที่มีอยู่ทบทวนและประชุมทีมแพทย์ สร้างสูตรยาให้กับผู้ป่วย โดยมี 3 กลุ่ม คือ 1. ยาต้านไวรัสเอชไอวี 2. ยารักษาโรคมาลาเรีย ข้ออักเสบรูมาตอยด์ และ 3. ยาต้านไวรัส ฟาวิพิราเวียร์          ต่อมาหลังจากที่เริ่มมีผู้ป่วยหนักเมื่อเดือน ก.พ. ก็ประสานนำเข้า “ยาเรมดิสซีเวีย” ชนิดฉีดตัวแรกเข้ามาใช้กับผู้ป่วยวิกฤตที่ไม่สามารถรับยาด้วยการกินได้         ที่สำคัญยังได้สร้างกรอบการรักษาใหม่ๆ ให้กับประเทศไทย เช่น นำยาลดการอักเสบกลุ่มที่ลดสารเคมี “ไซโตไคม์” ในร่างกาย ซึ่งเกิดในผู้ป่วยวิกฤต ระบบการหายใจล้มเหลว รวมถึงความพยายามในการนำพลาสมาของผู้ป่วยที่รักษาหายแล้วมารักษาผู้ป่วยใหม่ การใช้เครื่องช่วยพยุงการทำงานของหัวใจและปอด (Extracorporeal membrane oxygenation : ECMO) ทำให้ภาพรวมการรักษาหายสูง อัตราการเสียชีวิตอยู่ที่ 1.8 % ในขณะที่ภาพรวมของโลกอยู่ที่ 7%         มาต่อที่ความพยายามในการพัฒนายาและวัคซีนของไทย จากการรวบรวมข้อมูลพบว่าในส่วนของการพัฒนาวัคซีนมีหลายหน่วยงานที่เริ่มเดินหน้า และที่มีความคืบหน้าไปมากคือการวิจัยวัคซีนป้องกันโควิด-19 ของจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย โดย “ศ.นพ.เกียรติ รักษ์รุ่งธรรม” ผอ.พัฒนาวัคซีนโควิด-19 คณะแพทยศาสตร์ จุฬาฯ ระบุว่า จุฬาฯ ได้เลือกเทคโนโลยี mRNA ที่ใช้เอสโปรตีน (s protein) ทั้งตัว จากการทดลองในหนูพบว่าสามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกันได้ผลดี และเริ่มฉีดให้กับสัตว์ใหญ่ไปแล้วเมื่อวันที่ 23 พ.ค.ที่ผ่านมา ซึ่งจะรอประมาณ 4-6 สัปดาห์ถึงจะเจาะเลือดเพื่อตรวจหาระดับภูมิคุ้มกันโควิด-19 อีกครั้ง          หากได้ผลดีก็จะเริ่มทดลองในมนุษย์ โดยแบ่งออกเป็น 3 เฟส         เฟสแรกเป็นกลุ่มอาสาสมัครที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อฯ ต่ำ ประมาณ 100 คน แบ่งออกเป็นกลุ่มๆ กลุ่มละ 10-15 คน โดยให้วัคซีนในโดสที่แตกต่างกัน แบ่งเป็นขนาดสูง กลาง ต่ำ         เฟสที่ 2 เป็นกลุ่มอาสาสมัครที่มีทั้งความเสี่ยงต่อการติดเชื้อโคโรนา 2019 สูง และต่ำ ประมาณ 500 กว่าคน         และเฟสที่ 3 ใช้อาสาสมัครที่มีความเสี่ยงในการติดเชื้อสูง และบางส่วนต้องใช้อาสาสมัครที่อยู่ในพื้นที่ที่มีการติดเชื้อด้วย โดยใช้อาสาสมัครประมาณหลักพันคน          อย่างไรก็ตาม ระหว่างนี้ได้ประสานโรงงานผลิตวัคซีน mRNA 2 แห่ง คือ บริษัทไบโอเนท สหรัฐอเมริกา และไบโอเนทเยอรมัน เพื่อผลิตวัคซีนจำนวน 10,000 โดส สำหรับใช้ในการทดลองในกลุ่มอาสาสมัครเหล่านี้ต่อไป  หากได้ผลดีจริงคาดว่าจะสามารถทดลองในคนได้ราวเดือนพฤศจิกายน 2563 และถ้าได้ผลดีตามแผนที่วางไว้ประเทศไทยจะสามารถผลิตวัคซีนได้เองราวปลายปี 2564           ขณะที่ นพ.วิฑูรย์ ด่านวิบูลย์ ผอ.องค์การเภสัชกรรม ได้เปิดเผยถึงความร่วมมือกับหลายหน่วยงานเพื่อการวิจัยพัฒนาวัคซีนต้นแบบ โดยให้ทุนสนับสนุนการพัฒนาวัคซีนป้องกันโควิด-19 ต้นแบบ 2 ชนิด คือชนิดวัคซีนอนุภาคเหมือนไวรัส (Virus-like particle) โดยคณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล และชนิดวัคซีนโปรตีนซับยูนิต (Subunit vaccine) โดยคณะเภสัชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ซึ่งวัคซีนทั้ง 2 ชนิดใช้เทคโนโลยีการใช้เซลล์เพาะเลี้ยง ซึ่งหากวัคซีนต้นแบบสามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกันในสัตว์ทดลองได้ อภ.จะรับการถ่ายทอดเทคโนโลยีมาเพื่อพัฒนาต่อในการขยายขนาดการผลิตเป็นวัคซีนตามมาตรฐาน GMP สำหรับใช้ในการทดสอบทางคลินิกต่อไป         นอกจากนี้ยังได้ร่วมมือกับศูนย์พันธุวิศวกรรมและเทคโนโลยีชีวภาพแห่งชาติ (BIOTEC) เพื่อวิจัยพัฒนาวัคซีนชนิดเชื้อตายจากการตัดต่อยีนของไวรัสโคโรน่าสายพันธุ์ SARS-CoV2 เข้าไปในยีนของไวรัสไข้หวัดใหญ่ (Inactivated influenza virus-based COVID-19 vaccine) เพื่อเป็นเชื้อไวรัสตั้งต้น หากสำเร็จจะนำเชื้อไวรัสตั้งต้นนี้ผลิตเป็นวัคซีนโดยใช้เทคโนโลยีการใช้ไข่ไก่ฟักของอภ. ที่ใช้ผลิตวัคซีนไข้หวัดใหญ่อยู่เดิม เพื่อนำไปใช้ในการศึกษาทางคลินิกต่อไป โดยคาดว่าจะทราบผลเบื้องต้นของการวิจัยพัฒนาวัคซีนทั้ง 3 ชนิดในปลายปี 2563          ส่วนเรื่องการสำรองยาไว้รักษาโรคนั้น “ภญ.นันทกาญจน์ สุวรรณปิฏกกุล” ผู้เชี่ยวชาญพิเศษ องค์การเภสัชกรรม ระบุว่าได้สำรองยาที่เกี่ยวข้องกับการรักษาโรคโควิด-19 รวม 7 รายการ  คือ        1.ยาคลอโรควิน        2.ยาต้านไวรัสเอชไอวีสูตรผสมโลพินาเวียร์/ริโทนาเวียร์        3.ยาต้านไวรัสเอชไอวีดารุนาเวียร์        4.ยาต้านไวรัสเอชไอวีริโทนาเวียร์        5.ยาอะซิโทรมัยซิน          6.ยาไฮดรอกซีคลอโรควิน และ        7. ยาฟาร์วิพิราเวียร์         ภญ.นันทกาญจน์ บอกอีกว่ายังอยู่ระหว่างการศึกษาพัฒนายาฟาร์วิพิราเวียร์ โดยนำเข้าวัตถุดิบมาพัฒนาเป็นยาเม็ดผลิตขึ้นเอง คาดว่าจะผลิตกึ่งอุตสาหกรรมได้ในต้นปี 2564 ก่อนศึกษาการคงตัวและการละลายของยาเปรียบเทียบกับยาต้นแบบ นำไปศึกษาข้อมูลเพิ่มเติมประสิทธิผลด้านชีวสมมูลต่อในกลุ่มอาสาสมัคร และคาดว่าปลายปี 2564 น่าจะพร้อมยื่นขอขึ้นทะเบียนยา และผลิตได้ต้นปี 2565             สำหรับความคืบหน้าการพัฒนาวัคซีนป้องกันโรคโควิด-19 นั้น ขณะนี้มีหลายประเทศพัฒนา ทั้งจีน ยุโรป อเมริกา ส่วนไทยเองมีหลายหน่วยงานที่อยู่ระหว่างการพัฒนา อาทิ คณะแพทย์ศาสตร์ จุฬาฯมหาวิทยาลัยมหิดล นอกจากนี้ทางสถาบันวัคซีนแห่งชาติ ยังเตรียมความพร้อมและเตรียมเข้ามาประเมินความพร้อมของหน่วยงานต่างๆ ว่ามีความสามารถในการผลิตวัคซีนหรือไม่ อย่างไร โดยการผลิตอาจจะเป็นการซื้อวัตถุดิบมาแบ่งบรรจุ หรือการถ่ายทอดเทคโนโลยีจากประเทศผู้พัฒนาก็ได้

อ่านเพิ่มเติม >

ฉบับที่ 233 ภูมิคุ้มกันกับไวรัสโคโรนาสายพันธุ์ใหม่

        ในช่วงชีวิตที่อยู่บนดาวดวงนี้ของผู้เขียน ไม่เคยพบปรากฏการณ์ใดที่ทำให้คนทั้งโลกเครียดได้เท่ากับการระบาดของเชื้อไวรัสชื่อ SARS-CoV-2 ที่ก่อให้เกิดโรคทางเดินหายใจ ซึ่งเริ่มตั้งแต่ราวปลายปี 2019 ซึ่งเรียกว่าโรค COVID-19 ตลอดมาจนถึงขณะที่เขียนบทความนี้คือ ปลายเดือนพฤษภาคม 2020 เหตุการณ์อาจดูดีขึ้นบ้างในบางส่วนของโลก แต่จำนวนของคนที่ตายด้วยโรคนี้คงต้องถูกจารึกในประวัติศาสตร์โลกว่า สูง แม้ว่าจะไม่สูงเท่าในอดีตสมัยที่วิทยาศาสตร์การแพทย์ยังพัฒนาไม่ดีเท่าปัจจุบันที่มีคนตายเป็นหลายล้านคนเนื่องจากไข้หวัดใหญ่สเปนใน ค.ศ. 1918         สิ่งที่เป็นตัวกำหนดว่าการติดเชื้อและการตายเนื่องจาก COVID-19 จะลดลงหรือไม่นั้นคือ ระบบภูมิคุ้มกันของประชาชนในแต่ละส่วนของโลก ไม่ว่าจะเป็นภูมิคุ้มกันที่ร่างกายสร้างขึ้นมาตามธรรมชาติหรือภูมิคุ้มกันซึ่งถูกกระตุ้นด้วยวัคซีน ในประการหลังนี้ยังเป็นเรื่องที่อยู่ในความหวัง ซึ่งจะสมหวังหรือผิดหวังนั้นยังไม่สามารถกล่าวได้ในตอนนี้         แม้ว่าความก้าวหน้าในการผลิตวัคซีนนั้นดูให้ความหวังค่อนข้างมากเพียงแต่ต้องรอเวลาเท่านั้น สำหรับประการแรกคือ การที่ประชาชนจะสร้างภูมิคุ้มกันขึ้นมาต่อสู้เองนั้นก็เป็นความหวังที่น่าสนใจ แต่ความหวังนี้ก็ขึ้นกับปัจจัยหลายประการ ที่แน่ๆ คือ ความแข็งแรงของประชาชนแต่ละคนจะแปรตามพฤติกรรมความเป็นอยู่ในสังคมนั้นว่า เป็นสังคมที่ให้ความสำคัญต่อการมีสุขภาพที่ดีหรือไม่ นอกจากนี้ยังมีเรื่องของพันธุกรรมของเผ่าพันธุ์ซึ่งเป็นเรื่องที่กำลังมีการศึกษาอย่างจริงจังในบางประเทศ         มีประเด็นทางสังคมที่น่าสนใจอีกประการคือ ความเจริญของประเทศก็เป็นปัจจัยที่น่าจะกำหนดความเสี่ยงเกี่ยวกับ COVID-19 ได้ เพราะมีผู้ตั้งข้อสังเกตว่า ประเทศที่กำลังพัฒนาและยังมีการฉีดวัคซีน BCG เพื่อกระตุ้นภูมิคุ้มกันป้องกันวัณโรค ซึ่งเมื่อเกิดภูมิคุ้มกันแล้วน่าจะมีผลพลอยได้ในการป้องกันเชื้อโรคอื่นๆ ได้ด้วย เพราะระบบภูมิคุ้มกันแบบฆ่าสิ่งแปลกปลอมไม่เลือกด้วยเม็ดเลือดขาวบางประเภทนั้น ดูว่าจะกระตุ้นได้ดีและยืนยาวด้วย ดังนั้น BCG จึงน่าจะเป็นปัจจัยที่ทำให้คนในประเทศเหล่านี้ติดเชื้อหรือตายน้อยกว่าประชากรในประเทศที่พัฒนาแล้วและเลิกการฉีดวัคซีน BCG ให้เด็ก (ดูได้จากลำดับจำนวนการติดเชื้อและเสียชีวิตเนื่องจาก COVID-19 ที่ประกาศแต่ละวัน)         ส่วนภูมิคุ้มกันหมู่ (Herd Immunity) นั้นเป็นประเด็นความรู้ใหม่ของผู้เขียน อาจเนื่องจากไม่ได้เป็นประเด็นสำคัญนักในความรู้เบื้องต้นของวิชาเกี่ยวกับระบบภูมิคุ้มกัน (เมื่อนานมาแล้ว) ที่ได้เรียนมา ผู้เขียนเข้าใจว่าประเด็นนี้คงอยู่ในเนื้อหาวิชาที่เกี่ยวกับการควบคุมโรคซึ่งใช้ความรู้ทางระบาดวิทยาซึ่งผู้เขียนไม่ได้สนใจนัก แต่ในช่วงของการระบาดของ COVID-19 นั้น เรื่องของภูมิคุ้มกันหมู่นี้ได้เป็นประเด็นที่บางประเทศทางยุโรปยกขึ้นมาเป็นแนวทางหนึ่งในการพยายามควบคุมโรคนี้        แนวคิดเกี่ยวกับ ภูมิคุ้มกันหมู่ นั้นได้จากการสังเกตว่า การที่คนซึ่งหายป่วยแล้วไม่ป่วยซ้ำหรือคนที่ได้รับวัคซีนแล้วไม่ป่วยนั้นเกิดประโยชน์ต่อคนรอบข้างด้วย เพราะเมื่อไม่มีใครป่วยเชื้อโรคก็ไม่มีการเพิ่มจำนวนและไม่แพร่กระจายไปยังบุคคลอื่น หรืออีกนัยหนึ่งคือ เสมือนได้เกิดภูมิคุ้มกันโรคในกลุ่มประชากรในสังคมนั้น ดังนั้นภูมิคุ้มกันหมู่จึงดูว่าเป็นกระบวนการหนึ่งของการป้องกันประชากรที่อ่อนแอ เช่น เด็กและผู้สูงอายุ ในทางอ้อมจากโรคระบาด         มีข้อสงสัยว่าภูมิคุ้มกันหมู่เกิดได้ไหมกับคนไทยปัจจุบันนี้        เนื่องจากในหลักการแล้วภูมิคุ้มกันหมู่จะเกิดได้ต้องมีการติดเชื้อในประชากรอย่างน้อย 60-70 % ก่อน ประเด็นนี้สำหรับผู้เขียนแล้วเมื่อพิจารณาการบริหารการติดเชื้อของประเทศไทย ซึ่งพยายามควบคุมและแนะนำให้คนไทยห่างไกลโรค (ซึ่งเป็นเรื่องดีที่ถูกต้อง) โอกาสเกิดภูมิคุ้มกันหมู่คงยาก         ในอดีตภูมิคุ้มกันหมู่ที่เกิดจากการฉีดวัคซีนให้ประชากรโลกป้องกันนั้น ประสบความสำเร็จในเรื่องของไข้ทรพิษ โปลิโอ หัด และคางทูม โดยภูมิคุ้มกันที่เกิดขึ้นอยู่ได้นานหลายสิบปี อย่างไรก็ดีเรายังขาดหลักฐานที่จะระบุว่า ภูมิคุ้มกันในคนไข้ที่ติดเชื้อ SARS-CoV-2 นั้นอยู่ในร่างกายคนนานเพียงใด         ประเด็นที่น่ากังวลเกี่ยวกับการหวังพึ่งภูมิคุ้มกันหมู่         คือ ต้องมีประชากรติดเชื้อบ้างและประชากรนั้นต้องเป็นประชากรที่แข็งแรงจนไม่ตายหลังติดเชื้อ จนมีภูมิคุ้มกันต่อ SARS-CoV-2 ได้เป็นอย่างดี ความน่ากังวลนี้เกิดขึ้นเพราะไม่มีหน่วยงานใดกล้าพูดว่า ประเทศไทยมีประชากรที่แข็งแรงพร้อมสู้ไวรัสด้วยการสร้างภูมิคุ้มกันนั้นเป็นเท่าใดและอยู่ส่วนไหนของประเทศบ้าง        การมีร่างกายแข็งแรงพร้อมถูกกระตุ้นให้สร้างภูมิคุ้มกันเมื่อติดเชื้อนั้น มีปัจจัยหลายประการที่จำเป็น เช่น การกินอาหารครบถ้วนตามที่ร่างกายต้องการ (ปัจจุบันเรายึดแนวทางการกินอาหารครบห้าหมู่ในแต่ละวัน) การนอนหลับพักผ่อนที่พอเพียง การขับถ่ายที่เป็นปรกติและสม่ำเสมอ การออกกำลังกายหรือได้ออกแรงทุกวันอย่างพอเพียงจนร่างกายแข็งแรงไม่ติดเชื้อเช่น หวัด ในฤดูที่มีการระบาด         ตัวอย่างดัชนีชี้วัดที่อาจแสดงว่า ไทยพร้อมหรือไม่ที่จะก่อให้เกิดภูมิคุ้มกันหมู่         คือ ความไม่มีระเบียบในการแย่งกันซื้อเหล้าทันทีที่มีการคลาย lockdown (ซึ่งเป็นที่รู้กันว่าเหล้าทำลายตับ อวัยวะที่สำคัญของระบบภูมิคุ้มกัน) ความแออัดของการไปโรงพยาบาลในแต่ละวันก่อนและหลัง COVID-19 มาเยือน การเบิกค่ารักษาพยาบาลจากสวัสดิการที่รัฐจ่ายเช่น กรณีประกันสังคม บำนาญ หรือแม้แต่การใช้บัตรสวัสดิการของรัฐ ซึ่งมากเหลือล้นและแสดงว่าคนไทยป่วยมากเหลือเกิน                    ในด้านการส่งเสริมการมีสุขภาพที่ดีของประชาชนนั้น จำนวนสถานที่ออกกำลังกายทั้งของรัฐและเอกชน รวมถึงอัตราค่าบริการในประเทศไทยนั้นยังดูไม่น่าพอใจ อีกทั้งอัตราการใช้สถานออกกำลังกายซึ่งอาจรวมถึงการซื้ออุปกรณ์ที่ใช้ออกกำลังกายยังดูต่ำอยู่ สิ่งที่น่ากังวลอย่างมากคือ ความหลงผิดของสังคมที่คิดว่า e-sport เป็นของดีเพื่อใช้แก้ปัญหาวัยรุ่นมั่วสุม (ทั้งที่จริงแล้วควรต่อต้านเพราะเป็นกิจกรรมที่ทำให้คนลดการออกแรงกายเพื่อสุขภาพและทำลายสุขภาพตา จนถึงภาพรวมของสุขภาพที่ทำให้เข้าข่ายนั่งนานตายเร็ว)         เรื่องของการมีภูมิคุ้มกันทั้งเนื่องจากการติดเชื้อแล้วไม่ตายหรือได้รับวัคซีน (ถ้ามีในอนาคต) เป็นเรื่องสำคัญในบางประเทศเช่น สหรัฐอเมริกาซึ่ง ดร. แอนโทนี เฟาชี ผู้อำนวยการสถาบันโรคภูมิแพ้และโรคติดเชื้อแห่งชาติกล่าวไว้ในเดือนเมษายน 2020 ว่า เป็นไปได้ที่ในอนาคตสหรัฐจะพิจารณานโยบายการมีบัตรผ่านทางสำหรับผู้ที่มีแอนติบอดีต่อไวรัส SARS-CoV-2 ซึ่งเรียกว่า Immunity Passport และจากนั้นราวปลายเดือนเมษายนประเทศชิลีและประเทศเยอรมันก็มีแนวคิดที่จะออก "บัตรภูมิคุ้มกัน" (Immunity Cards) เพื่อให้คนที่ติดเชื้อและหายแล้วสามารถกลับไปทำงานนอกบ้านได้         ทางองค์การอนามัยโลก (WHO) ได้แถลงเมื่อวันที่ 25 เมษายน 2020 ว่า อย่าได้เชื่อเกี่ยวกับกระแสข่าวลือที่บางประเทศจะออก“immunity passport” แก่ประชากรที่ได้รับการระบุว่า มีภูมิคุ้มกันต้านไวรัส SARS-CoV-2 เพียงเพื่อให้ประชาชนสามารถกลับไปทำงานหรือเดินทางได้อย่างเสรี เนื่องจากยังไม่พบหลักฐานที่ระบุว่า ผู้ป่วย COVID-19 ที่หายดีแล้วจะไม่กลับมาติดเชื้อใหม่ อีกทั้งองค์การอนามัยโลกยังให้ข้อมูลเพิ่มในวันที่ 26 เมษายนว่า ผู้ป่วยที่หายจากการติดเชื้อนั้นมีแอนติบอดีต่อสู้กับเชื้อไวรัสสูงแค่ในบางคน ในขณะที่บางคนกลับมีระดับแอนติบอดีต่ำในกระแสเลือด         สิ่งที่องค์การอนามัยโลกกังวล         การที่คนซึ่งทราบว่าตนเองมีระดับของแอนติบอดีสูงในขณะตรวจด้วย rapid tests อาจละเลยในการควบคุมตนเองให้มีระยะห่างในการติดต่อกับผู้อื่น และอาจเป็นแหล่งแพร่เชื้อต่อไปแม้ไม่มีอาการ ทั้งนี้เพราะ COVID-19 เป็นโรคอุบัติใหม่ การตอบสนองของร่างกายในการสร้างแอนติบอดีนั้นยังไม่เป็นที่เข้าใจนัก ประการหนึ่งที่สำคัญและยังไม่มีความแน่ใจคือ โปรตีนที่เป็นแอนติบอดีต่อ SARS-CoV-2 นั้นมีอายุได้นานเพียงใด และเมื่อใดจะถูกทำลายลง ซึ่งตอนนั้นร่างกายคงเหลือเพียง memory cell เพื่อปกป้องการติดเชื้อซ้ำ         การสร้างแอนติบอดีต่อสู้กับ SARS-CoV-2 นั้นได้รับการยืนยันจาก Kara Lynch นักวิจัยจาก University of California, San Francisco ที่ศึกษาน้ำเลือดของผู้ติดเชื้อแล้วราว 100 คน ซึ่งได้รับการบำบัดโรคที่ที่ Zuckerberg San Francisco General Hospital โดยใช้วิธีเดียวกับที่ใช้ที่ประเทศจีนซึ่งสามารถเลือกตรวจเฉพาะโปรตีนที่จับกับ spike protein ของ SARS-CoV-2 ซึ่งผลการศึกษาพบว่า คนไข้สามารถสร้างแอนติบอดีได้ในช่วง 2-15 วันหลังมีอาการป่วย (ข้อมูลการศึกษาในจีนกล่าวว่า 10-15 วัน) โดยแอนติบอดีที่เกิดก่อนคือ IgM จากนั้นจึงเป็น IgG (ซึ่งเป็นไปตามทฤษฎี) นอกจากนี้มีข้อมูลจากการศึกษาอื่นๆ ว่า แอนติบอดีนี้คงสภาพในระบบเลือดนานอย่างน้อย 2 อาทิตย์         เนื่องจาก COVID-19 นั้นเพิ่งมีการระบาดได้เพียงไม่กี่เดือน ดังนั้นประเด็นที่ยังไม่มีการกล่าวถึงคือ เรื่องของ memory cell ซึ่งเป็นเซลล์เม็ดเลือดขาวบางส่วนที่ถูกกระตุ้นให้รู้จักเชื้อโรคที่เคยเข้าสู่ร่างกายแล้วพร้อมสร้างแอนติบอดี (memory B-cell) หรือปรับตัวให้เป็นเม็ดเลือดขาวพร้อมสู้เชื้อ (memory T-cell) ได้เร็วเพียงใดเมื่อมีการติดเชื้อซ้ำ ซึ่งว่าไปแล้วข้อมูลลักษณะนี้จะแสดงได้เมื่อมีการผลิตวัคซีนแล้วฉีดแก้ประชากรทั่วไป         มียกประเด็นเกี่ยวกับ memory cells ที่เกิดจากโรค SARS ซึ่งเกิดจาก SARS-CoV ซึ่งเป็น  coronavirus กลุ่มใกล้เคียงกับ SARS-CoV-2 ในงานวิจัยเรื่อง Lack of Peripheral Memory B Cell Responses in Recovered Patients with Severe Acute Respiratory Syndrome: A Six-Year Follow-Up Study ในวารสาร Journal of Immunology ปี 2011 ว่า คนไข้ 23 คน ที่เคยเป็นโรค SARS ในฮ่องกงเมื่อปี 2003 นั้นมีทั้ง memory B-cell และ memory T-cell แต่เฉพาะ memory T-cell ของคนไข้ร้อยละ 60 เท่านั้นที่ตอบสนองต่อโปรตีนซึ่งแสดงความเป็นแอนติเจนของ SARS-CoV        ดังนั้น ณ ขณะนี้ยังไม่มีใครแน่ใจว่าคุณสมบัติของวัคซีนต้าน COVID-19 จะเป็นอย่างไร โดยทุกคนต่างหวังว่ามันคงไม่ต่างจากกรณีของฝีดาษหรือไข้ทรพิษที่ก่อให้เกิดระบบภูมิคุ้มกันได้นานถึงราว 88 ปี

อ่านเพิ่มเติม >