ฉบับที่ 224 ‘ยาปฏิชีวนะในพืชและสัตว์’ เมื่อผู้บริโภคอาจกินเชื้อดื้อยาเข้าปาก

ในช่วง 5-6 ปีหลังๆ มานี้ บุคลากรด้านสาธารณสุขและนักวิชาการด้านเภสัชศาสตร์ทำการรณรงค์เรื่องการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างสมเหตุสมผลบ่อยครั้งขึ้น ถึงกระนั้น การใช้ยาปฏิชีวนะอย่างไม่สมเหตุสมผลจนก่อผลกระทบด้านสุขภาพก็ยังคงเกิดขึ้นต่อเนื่อง
        ข้อมูลจาก ภูมิทัศน์ของสถานการณ์และการจัดการการดื้อยาต้านจุลชีพในประเทศไทย ที่จัดทำโดยคณะกรรมการประสานและบูรณาการงานด้านการดื้อยาต้านจุลชีพ เมื่อปลายปี 2558 ให้ข้อมูลว่า ทั่วโลกมีคนเสียชีวิตจากการติดเชื้อดื้อยาประมาณปีละ 700,000 ราย และหากไม่มีการแก้ปัญหาอย่างจริงจัง เมื่อถึงปี 2593 คาดว่าการเสียชีวิตจะสูงถึง 10 ล้านคน โดยทวีปเอเชียและแอฟริกาจะเสียชีวิตมากที่สุดคือ 4.7 และ 4.2 ล้านคน ตามลำดับ ส่งผลกระทบเชิงเศรษฐกิจสูงถึง 3,500 ล้านล้านบาท
        องค์การอนามัยโลกยังระบุด้วยว่าแนวโน้มการดื้อยาที่เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องจะทำให้โลกเข้าสู่ยุคหลังยาปฏิชีวนะ(Post-antibiotic era) ที่การติดเชื้อแบคทีเรียเพียงเล็กน้อยอาจเป็นอันตรายถึงชีวิตและเข้าสู่การล่มสลายทางการแพทย์แผนปัจจุบัน เนื่องจากไม่สามารถทำหัตถการทางการแพทย์ เช่น การผ่าตัดทั่วไป การผ่าตัดเพื่อเปลี่ยนหรือปลูกถ่ายอวัยวะ รวมทั้งการรักษามะเร็งด้วยเคมีบำบัดได้อีกต่อไป เพราะหัตถการทางการแพทย์เหล่านี้ต้องพึ่งพิงประสิทธิภาพของยาปฏิชีวนะในการป้องกันและรักษาการติดเชื้อ
 
        ส่วนในประเทศไทย ประมาณการเบื้องต้นคาดว่า มีการติดเชื้อดื้อยาประมาณปีละ 87,751 ครั้ง
        
เสียชีวิตจากเชื้อดื้อยา 38,481 รายหรือร้อยละ 40 ของผู้ติดเชื้อดื้อยาต้องอยู่รักษาตัวในโรงพยาบาลนานขึ้น 3.24 ล้านวัน มูลค่ายาต้านจุลชีพที่ใช้รักษาคิดเป็น 2,539-6,084 ล้านบาท เกิดความสูญเสียทางเศรษฐกิจโดยรวมไม่ต่ำกว่า 40,000 ล้านบาท หรือประมาณร้อยละ 0.6 ของผลิตภัณฑ์มวลรวมในประเทศ


        จากข้อมูลดังกล่าว ผู้บริโภคที่ไม่เจ็บ ไม่ไข้ ไม่ต้องทานยา ไม่ต้องผ่าตัด อาจรู้สึกว่าเป็นเรื่องไกลตัว ทว่า ในความเป็นจริงปัญหาดังกล่าวใกล้ตัวกว่าที่คิด เพราะเป็นไปได้ว่าเชื้อดื้อยาอาจมากับอาหารที่เรากิน โดยเฉพาะส้มและปลาทับทิม นี่ยังไม่รวมถึงการปนเปื้อนในสิ่งแวดล้อมหรือน้ำที่เราใช้อุปโภคบริโภค


  
แม่น้ำที่ปนเปื้อนยาปฏิชีวนะ
 
        ต้องกล่าวก่อนว่าการทำปศุสัตว์อย่างหมู ไก่ หรือโคนม และการเลี้ยงปลามีการใช้ยาปฏิชีวนะอยู่แล้วโดยทั่วไป เกษตรกรสามารถซื้อยาปฏิชีวนะสำหรับสัตว์ได้ตามร้านขายเคมีภัณฑ์เพื่อการเกษตร ซึ่งเคยมีการสำรวจพอเชื้อดื้อยาทั้งในหมูและไก่มาแล้ว ส่วนในสัตว์น้ำพบเชื้อดื้อยาในปลามากกว่ากุ้ง โดยเฉพาะการดื้อต่อยา tetracycline, oxytetracycline และ sulfamethoxazole แน่นอนว่าเรื่องนี้ชวนวิตกกังวล เพราะในคนที่มีอาการแพ้ยา การได้รับเชื้อดื้อยาเพียงน้อยนิดอาจหมายถึงชีวิต 
        ภก. สันติ โฉมยงค์ เภสัชกรชำนาญการ กลุ่มงานคุ้มครองผู้บริโภค สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดอยุธยา เปิดเผยกับ ฉลาดซื้อ ว่า 
        การติดตามการใช้ยาปฏิชีวนะในกระชังปลาทับทิมในแม่น้ำเจ้าพระยาที่อยุธยา อ่างทอง ไปจนถึงชัยนาท พบว่ามีการใช้ยาปฏิชีวนะหลายกลุ่มในการเลี้ยงปลา ตั้งแต่ที่ผสมมากับอาหารเลยก็คือ tetracycline กลุ่มที่ใช้รักษาโรคพื้นๆ อย่าง penicillin amoxicillin แล้วก็มีกลุ่มที่ใช้รักษาโรคพิเศษคือกลุ่ม quinolone ซึ่งเป็นกลุ่มยาสัตว์
        ภก. สันติ ยังบอกอีกว่า ยากลุ่ม quinolone นี้ยังไม่แน่ใจว่าขึ้นทะเบียนถูกต้องหรือเปล่าหรือว่ามาจากตลาดมืด แต่มีการใช้กันอย่างแพร่หลายพอสมควร ตั้งแต่ต้นน้ำก็คือเขื่อนเจ้าพระยาที่ชัยนาทมาถึงอยุธยาซึ่งเป็นพื้นที่ปลายน้ำ พบว่ามีการใช้อย่างไม่มีการควบคุม ชาวบ้านสามารถหาซื้อมาใช้ตามคำบอกเล่าหรือแบบบอกต่อจากเพื่อนที่ทำกระชังปลาด้วยกัน 
        ผู้ประกอบการจะประเมินจากจำนวนปลาที่อยู่ในกระชังมากน้อย เพราะถ้าความหนาแน่นของปลาในกระชังมีมาก ปลาก็มีโอกาสจะเป็นแผลหรือเกิดโรค เขาก็จะใช้ยาในสัดส่วนที่มากขึ้น ส่วนตัว amoxicillin เขาจะใช้ละลายน้ำแล้วก็หว่านลงในกระชัง ซึ่งเขาก็จะมีความถี่ในการให้ เช่น ให้เช้าเย็นหรือให้ติดต่อกัน 7 วันเหมือนมีคนแนะนำมาว่าควรจะทำแบบนี้ๆ และในส่วนที่เป็นโรคระบาดหรือโรคที่มาตามฤดู เขาก็จะใช้ตัว quinolone ซึ่งขึ้นทะเบียนเป็นยาสัตว์ แต่โดยแพ็คเกจแล้วดูเหมือนจะเป็นยาในตลาดมืดมากกว่า ไม่ใช่ยาที่ขายโดยทั่วไป 
        สิ่งที่เรากังวลก็คือการที่ทั้งผสมอาหารให้ปลากินทุกวันหรือผสมน้ำแล้วหว่านลงในกระชังติดต่อกัน 7 วัน 14 วัน มันเป็นการปนเปื้อนของยาปฏิชีวนะในสิ่งแวดล้อมโดยเฉพาะในแม่น้ำเจ้าพระยา ซึ่งคิดว่ามันเชื่อมโยงกับเรื่องเชื้อดื้อยาที่กำลังแพร่หลายมากขึ้น เพราะจะไม่ใช่แค่ตัวปลาในกระชังที่ได้รับยานี้ แต่มันหมายถึงสิ่งมีชีวิตในแม่น้ำเจ้าพระยาอื่นๆ ก็จะได้รับยาปฏิชีวนะไปด้วย ซึ่งถ้ามันมียีนดื้อยา การที่เราไปบริโภคอาหารที่มีเชื้อดื้อยาอยู่มันจะส่งผลกระทบกับเราหรืออาจจะตกค้างในแม่น้ำ ภก.สันติ กล่าว 
 
เชื้อดื้อยาในสวนส้ม


  
        อีกกรณีหนึ่งที่เริ่มมีการใช้ยาปฏิชีวนะมากขึ้นคือการใช้รักษาโรคพืช โดยเฉพาะโรคกรีนนิ่งในพืชตระกลูส้ม เช่น ส้มเขียวหวาน ส้มโอ และมะนาว โรคนี้เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย Candidatus Liberibacter
asiaticus ซึ่งสร้างความเสียหายอย่างมากแก่เกษตรกร 
        ต่อมางานวิจัยจากมหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์พบว่า ยาปฏิชีวนะสามารถช่วยรักษาโรคกรีนนิ่งได้ผลดี โดยมีการทดลองเปรียบเทียบยาปฏิชีวนะ 3 ชนิด คือ tetracycline, penicillin และ ampicillin พบว่า ampicillin ที่เป็นแคปซูลทั้งขนาด 250 และ 500 มิลลิกรัมได้ผลดีที่สุด จึงมีการส่งเสริมการฉีดยาปฏิชีวนะเข้าต้นส้มเพื่อรักษาโรคดังกล่าว ส่งผลให้การใช้ยาปฏิชีวนะในส้มเป็นไปอย่างแพร่หลาย 
        จากการลงสำรวจพื้นที่อำเภอเชียงของของ ภก.อิ่นแก้ว สิงห์แก้ว เภสัชกรชำนาญการ โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชเชียงของ จังหวัดเชียงราย พบว่า มีเกษตรกรประมาณร้อยละ 80 ของสวนที่ใช้ยาปฏิชีวนะ แต่อัตราการใช้ยังไม่รุนแรง ส่วนใหญ่จะใช้ประมาณปีละครั้งหรือปีละ 2 ครั้งเท่านั้น 
        การใช้ยาปฏิชีวนะที่เชียงของจะได้รูปแบบมาจากฝาง จะใช้แบบผสมน้ำ ใช้สว่านเจาะรูต้นส้ม แล้วก็ฉีดเข้าไป บางส่วนก็จะใช้ไซริงค์ใหญ่ๆ ประมาณ 20 ซีซีปักคาที่ต้นไว้ บางส่วนก็จะใช้อัดเข้าไปในขวดโค้กแล้วต่อสายน้ำเกลือห้อยไว้ ส่วนใหญ่ก็จะมี 2 รูปแบบนี้ ทางเรากำลังอยู่ในช่วงเก็บข้อมูลทำเป็นทะเบียนผู้ผลิตส้มและทะเบียนยาปฏิชีวนะที่ใช้ในสวนจึงยังไม่ทราบปริมาณการใช้ที่แน่นอน ส่วนยาที่ใช้จะเป็น ampicillin กับ amoxicillin ซึ่งเป็นยาที่ใช้ในคนด้วยสำหรับโรคติดเชื้อทั้งหลาย 
        ขณะนี้ในพื้นที่อำเภอเชียงของโดยมีนายอำเภอเป็นประธานได้ร่วมกับหลายหน่วยงาน ทั้งสาธารณสุข โรงพยาบาล เกษตรกรผู้ปลูกส้ม และสำนักงานเกษตร เพื่อทำการสำรวจ พูดคุย และแก้ปัญหา โดยจะมีการจัดทำทะเบียนผู้ปลูกส้มและทะเบียนสารเคมี ทั้งยาปฏิชีวนะและยาฆ่าหญ้า ฆ่าแมลงทั้งหลายว่ามีการใช้อย่างไรบ้าง
         ภก.อิ่นแก้ว ให้ข้อมูลว่าเกษตรกรซื้อยาปฏิชีวนะจากร้านขายยาหรือร้านเคมีภัณฑ์ทางการเกษตรซึ่งเป็นยาปฏิชีวนะที่ใช้สำหรับสัตว์เท่านั้น แต่เกษตรกรก็นำไปดัดแปลงใช้เพราะมีการวิจัยว่าใช้ได้ผล แต่ไม่ได้มีการศึกษาผลระยะยาวเรื่องการดื้อยา 
        เมื่อถามต่อว่ายาปฏิชีวนะสามารถซื้อได้เองตามร้านขายยาโดยไม่ต้องมีใบสั่งยาจากแพทย์หรือ? 
        เขาตอบว่าไม่ต้องมีใบสั่งยาจากแพทย์และกฎหมายก็ไม่ได้บังคับ เพราะการจะมีใบสั่งยาแพทย์ต้องเป็นยาควบคุมพิเศษ แต่ยาปฏิชีวนะไม่ใช่ยาควบคุมพิเศษเป็นแค่ยาอันตรายทั่วไป
        อย่างไรก็ตาม การใช้ยาปฏิชีวนะในส้มในอำเภอเชียงของยังมีไม่มากเมื่อเทียบกับอำเภอฝาง จากการลงพื้นที่สำรวจ หลายสวนเริ่มมีความถี่ในการฉีดยาต้นส้มเพิ่มขึ้นจากปีละครั้งเป็นปีละ 2 ครั้ง ล่าสุดที่พบคือ 2 เดือนครั้ง เกษตรกรบอกว่าถ้าไม่ทำแบบนี้จะเอาไม่อยู่ ซึ่งน่าสงสัยว่าเชื้อในต้นส้มจะดื้อยาหรือเปล่า         
        มันไม่มีกฎหมายห้ามไว้ว่าห้ามใช้ยาปฏิชีวนะในสวน แต่กฎหมายจะดูแหล่งแพร่กระจายคือ ร้านยาเวลาขายจะต้องมีใบอนุญาต แล้วเขาจะมีการควบคุมปริมาณและมีรายงาน แต่ปัจจุบันนี้ก็ไม่ค่อยมีที่ไหนรายงานเท่าไหร่ทำให้เกษตรกรไปซื้อตามร้านขายยาได้คราวละมากๆ และอีกปัญหาหนึ่งคือการลักลอบนำเข้าที่เรายังหาเส้นทางไม่เจอ แต่เรารู้ข้อมูลจากตัวผลิตภัณฑ์เพราะมันเป็นผลิตภัณฑ์ที่ไม่ได้รับอนุญาตขึ้นทะเบียนในประเทศไทย 
        ของเชียงของตอนนี้ถ้าเราสำรวจผลิตภัณฑ์เสร็จเรียบร้อยว่ามีตัวไหนบ้าง ใช้ปริมาณเท่าไหร่ ก็มีแผนว่าจะทำเป็นสวนตัวอย่างควบคุม อาจมีการทำวิจัยดูปริมาณสารตกค้างในส้มเพราะเท่าที่เคยอ่านรายงานมาต้นส้มจะใช้เวลาประมาณ 4 เดือนในการกำจัดยาออกจากต้นหมด นั่นหมายความว่าเกษตรกรน่าจะฉีดก่อนเก็บเกี่ยวอย่างน้อย 4 เดือนถ้าจะฉีด ตอนนี้ทางเชียงของทั้งกลุ่มเกษตรกรและกลุ่มต่างๆ ก็ตกลงกันว่าจะทำเป็นตารางการฉีด ถ้าคุณจะฉีดจะฉีดในปริมาณเท่าไหร่ ในระยะเวลาเท่าไหร่ เพื่อให้แน่ใจว่าผลส้มที่ออกมามันปลอดภัย แต่การห้ามฉีดเป็นไปไม่ได้เพราะชาวบ้านก็ลงทุนกับต้นส้มไปเยอะ ถ้ามันติดเชื้อต้องเผาทิ้งทั้งไร่ ก็เหมือนเผาเงินทิ้งภก.อิ่นแก้ว กล่าว




กลไกกำกับดูแลที่หละหลวม-การแก้ปัญหาต้องมองทุกมิติ
 
        ไม่จำเป็นต้องถามว่าการใช้ยาปฏิชีวนะในปลาและพืชจะเกิดการตกค้างในสิ่งแวดล้อมหรือเปล่า แต่ต้องถามว่ามีการตกค้างมากแค่ไหน ซึ่งไม่มีใครรู้ตัวเลขที่แน่ชัดในปัจุบัน ภก.สันติ กล่าวว่า 
        การตรวจสอบเป็นสิ่งที่เราเรียกร้องให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องออกมาทำ เพราะการตรวจสอบมีค่าใช้จ่ายค่อนข้างสูงและต้องตรวจในแล็บที่เชื่อถือได้ ซึ่งตัวชาวบ้านเองหรือเครือข่ายที่เฝ้าระวังไม่มีกำลังพอที่จะไปเก็บตัวอย่างมาตรวจสอบ เราก็เรียกร้องมาหลายปีแล้ว เช่นกรมทรัพยากรธรรมชาติหรือเกษตรที่ตรวจคุณภาพน้ำ ซึ่งเขาตรวจคุณภาพน้ำอย่างเดียว แต่ไม่ได้ตรวจเรื่องเชื้อดื้อยา อันนี้เราเรียกร้องว่าควรจะตรวจโดยเฉพาะในช่วงที่มีการทำกระชังปลาน้ำจืดเยอะๆ 
        ปัญหาไม่ใช่แค่นั้น แต่กลไกที่จะคอยกำกับดูแลก็ยังมีข้อติดขัด ภก.ศุภนัย ประเสริฐสุข หัวหน้ากลุ่มงานคุ้มครองผู้บริโภคและเภสัชสาธารณสุข สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดหนองบัวลำภู และผู้ประสานงานเครือข่ายยาชายแดนและผลิตภัณฑ์สุขภาพข้ามแดน กล่าวว่า ในปศุสัตว์มีการใช้ยาปฏิชีวนะมาก แต่ก็มีกลไกกำกับดูแล แต่ในภาคเกษตรแม้อาจจะใช้น้อยกว่า แต่ไม่มีกลไกในการกำกับดูแล 
        กลไกการกำกับดูแลหมายความว่า รู้ว่ามีการใช้และสามารถประเมินตรวจสอบได้ว่าใช้แล้วจะมีผลกระทบอย่างไร ใช้แล้วสามารถป้องกันไม่ให้เกิดยีนดื้อยามนุษย์ได้ ซึ่งถ้ามีกลไกแบบนี้ก็จะสามารถลดปริมาณการใช้หรือจำกัดการใช้ในปริมาณที่ถูกต้องหรือกลุ่มยาที่ถูกต้องเพื่อไม่ให้เกิดยีนดื้อยา ภาคเศรษฐกิจก็สามารถเจริญเติบโตได้ ขณะที่ด้านสาธารณสุขก็ลดการดื้อยาจากเชื้อดื้อยาได้ 
        กลไกในที่นี้หมายถึงกระบวนการตั้งแต่ต้นทาง เช่น ยาปฏิชีวนะจะถูกนำไปใช้อะไรบ้าง เกษตรกรรม ปศุสัตว์ ต้องผ่านหน่วยงานที่กำกับดูแลหลายๆ ส่วน แต่ปรากฏว่าเกษตรกรรายย่อยสามารถซื้อยาเหล่านี้ได้อย่างง่ายดาย ใครมาซื้อก็ได้ ซื้อจำนวนเท่าไหร่ก็ได้ ทำได้เลย ถ้าเป็นรายใหญ่มีข้อมูลว่ามีการสั่งซื้อยากลุ่ม penicillin จากอินเดียที่ใช้ในสวนส้มจำนวนมาก ซึ่งปรากฏว่าเป็นยาที่ไม่มีฉลากภาษาไทย ไม่ได้ผ่านหน่วยงานที่ทำหน้าที่กำกับดูแล เพราะถ้ามีการกำกับดูแลยาเหล่านี้จะไม่สามารถนำมาขายในประเทศไทยได้เพราะไม่ถูกขึ้นทะเบียน ไม่มีฉลาก 
        การใช้ยาปฏิชีวนะในสวนส้มทางภาคเหนือก็มีการใช้พร่ำเพรื่อและไม่มีกลไกตรวจสอบเลย เพราะว่าประเด็นนี้เราไม่สามารถเข้าไปกำกับดูแลได้โดยตรง กฎหมายทางด้านสาธารณสุขก็ยังไม่มีอันไหนที่สามารถใช้ได้โดยตรงมากนัก จะใช้กฎหมายอาหารก็ไม่สามารถทำได้ ก็ต้องไปทำการตรวจวิเคราะห์และการตรวจวิเคราะห์ทุกวันนี้ก็ไม่ง่ายต้องส่งแล็บที่มีสเกลสูง ซึ่งตามต่างจังหวัดไม่สามารถทำได้
        จากชุดประสบการณ์ที่ทาง ภก.ศุภนัยและคณะทำเรื่องสเตียรอยด์ การนำเข้ายาปฏิชีวนะมีได้ 2-3 ทาง ทางหนึ่งคือ สำแดงเท็จแล้วก็นำเข้ามาโดยตรง ซึ่งต้องผ่านนายหน้า ผ่านบริษัท เพราะโดยกระบวนการที่ถูกต้องเวลาจะนำเข้ายาต้องขออนุญาตนำเข้าผ่านศุลกากร แล้วไปสำแดงกับสำนักด่านอาหารและยาของสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) พอได้รับใบอนุญาตนำเข้าก็จะมีระบบ tracking ว่านำเข้าโดยบริษัทใดนำไปผลิตเป็นยาอะไร ปริมาณเท่าไหร่ ส่งให้ใคร แล้วก็มาบวกรวมกันว่าสารเคมีที่เหลือถูกต้องตรงกันกับที่ผลิตและกระจายใช้ในประเทศหรือไม่ ดังนั้น คนที่ตั้งใจจะทำผิดจึงไม่เข้าระบบนี้เพราะติดตามได้ว่ายากระจายไปที่ไหน เหลืออยู่เท่าไหร่ จึงมีการลักลอบนำเข้าแล้วกระจายขาย 
        เหล่านี้แสดงให้เห็นกลไกกำกับดูแลที่ยังหละหลวมและกฎหมายที่จะใช้บังคับก็ไม่มีความชัดเจน กลายเป็นช่องโหว่สำคัญให้มีการใช้ยาปฏิชีวนะในพืชเพิ่มขึ้น 
        อย่างไรก็ตาม ปัญหานี้ไม่สามารถมองในประเด็นด้านสุขภาพเพียงอย่างเดียวแล้วจะสามารถแก้ปัญหาได้ เพราะมันเชื่อมโยงถึงเรื่องปากท้องของชาวบ้านที่ทำสวนและเลี้ยงปลา การห้ามใช้ยาปฏิชีวนะอาจหมายถึงการล้มละลายเพราะผลผลิตเสียหาย หากมองในภาพรวม จำเป็นต้องมองให้ครอบคลุมเรื่องเศรษฐกิจ การสร้างทางเลือกในอาชีพ การถือครองที่ดินทำกินเพราะผู้เลี้ยงปลาในแม่น้ำเจ้าพระยาจำนวนไม่น้อยไม่มีที่ดินทำกินเป็นของตัวเอง การเลี้ยงปลาในกระชังจึงเป็นทางออกไม่กี่ทางในการเลี้ยงชีพ
        การแก้ปัญหาเชื้อดื้อยาจึงมองมิติด้านสาธารณสุขอย่างเดียวไม่ได้ ต้องครอบคลุมถึงด้านสิ่งแวดล้อม เศรษฐกิจ สังคม และต้องมองเห็นมนุษย์ที่อยู่ในวงจรนี้ด้วย

แหล่งข้อมูล: กองบรรณาธิการ

200 point

LINE it!